Образец заявления о включении в реестр требований кредиторов КПК «Сибирский альянс» (не подтвержденные решением суда)

В Арбитражный суд Кемеровской области

ул. Красная 8, г. Кемерово, 650000

дело №А27-3251/2010

Кредитор: ____________________________________________________

Ф.И.О. полностью

паспорт серия_____ №________, выдан____________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(дата и место рождения, место жительства или пребывания, контактный телефон)

______________________________________________________

адрес для направления почтовой (судебной) корреспонденции

Копии: Временному управляющему КПК «Сибирский альянс»

Павленко Евгению Анатольевичу

(650992, город Кемерово, Рудничная, 5, офис 5)

КПК «Сибирский альянс»

(650023, город Кемерово, пр.Октябрьский, 59)

ЗАЯВЛЕНИЕ

«___»__________20___г. между мною, _______________________________________________ (Ф.И.О. полностью) и КПК «Сибирский альянс» заключен договор о передаче личных сбережений члена кооператива №______ на сумму _______________руб. _____ коп. под ______% годовых на срок с «_____» ______________20___г. по «____» ________________20___г.

Обязанности по договору мною исполнены надлежащим образом, денежные средства в размере ____________руб. ____коп. переданы должнику, что подтверждается квитанцией(ями) к приходному(ым) кассовому(ым) ордеру(ам) №______ от «____»______________20___г.____________

_______________________________________________________________________________________.

КПК «Сибирский альянс» обязанность по возврату денежных средств не исполнил.

Согласно пункту 2.1.5 указанного договора на сумму вклада начисляется компенсация за пользование личными денежными средствами пайщика из расчета ______% годовых.

Определением Арбитражного суда Кемеровской области от 06 апреля 2010 года в отношении КПК «Сибирский альянс» введена процедура банкротства – наблюдение.

Таким образом, на 06 апреля 2010 г. задолженность КПК «Сибирский альянс» передо мной составляет ____________руб. ______коп., из которых ________________руб. ____коп. – основного долга, ___________руб. _____коп. – процентов начисленных на сумму вклада.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьей 71 Федерального закона «О несостоятельности (банкротстве)» от 26.10.2002 N 127-ФЗ

ПРОШУ

Включить требования в сумме ________________ (____________________________________ __________________________) руб. ______ коп. в реестр требований кредиторов КПК «Сибирский альянс».

Приложения:

1.Копия паспорта Заявителя;

2.Копия договора о передаче личных сбережений члена кооператива № ________ от «____» _____________20___г.;

3.Справка-расчет сбережений на 06 апреля 2010 года;

4.Доказательства вручения или направления копий заявления временному управляющему и КПК «Сибирский альянс» (почтовая квитанция, отметка на заявлении);

5.Копия(ии) квитанции(ий) к приходному(ым) кассовому(ым) ордеру(ам) №_______ от «____»__________20___г. ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________;

6. Другие документы, подтверждающие указанные в заявлении сведения: ___________________

_______________________________________________________________________________________;

_______________________________________________________________________________________;

_______________________________________________________________________________________.

«_____» ____________20___ года ____________________/ _______________________________/ подпись Ф.И.О.